lunes, 4 de febrero de 2013

Cuidados de Enfermería



Este manual ha sido editado en formato libro y formato e-book, y puede ser adquirido en tu librería de siempre, librerías on-line y diréctamente en Bubok.


http://www.bubok.es/libros/206310/VENTILACION-MECANICA----Manual-para-Enfermeria

 


 



               Los capítulos precedentes, están dedicados al estudio de las distintas técnicas y áreas del conocimiento que de forma muy directa se relacionan con la ventilación mecánica, ocupándonos de la anatomía, fisiología, física, generadores de presión y complicaciones de la ventilación mecánica, todo lo cual es necesario para poder proporcionar al individuo unos cuidados de enfermería de forma integral, entendiendo al ser humano como un todo biopsicosocial y por tanto actuando sobre el paciente y su medio ambiente de una forma racional y científica.
 Todos los cuidados que Enfermería proporciona al individuo, han de seguir una sistemática de trabajo establecida (protocolos de cuidados).    
 La estructura de los cuidados de enfermería se basan en una valoración previa y constante del  paciente sometido a ventilación mecánica, y dentro de esta valoración deberemos prestar especial atención a los siguientes aspectos:

 Signos vitales
Aspiración de secreciones
 Ruidos respiratorios
Parámetros ventilatorios
Estado nutricional
Comodidad del paciente
Nivel de conciencia

Signos vitales

     

               Los signos vitales del paciente sometido a VM, nos van a proporcionar importantes claves en relación con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una valoración de:


Fecuencia respiratoria 
Frecuencia cardiaca
Temperatura
Tensión arterial
Presión venosa central


              
                 

FRECUENCIA RESPIRATORIA

 Para realizar una buena valoración de la frecuencia respiratoria, deberá controlarla  cada 1 ó 2 horas dependiendo del estado del paciente, y distinguiendo entre las respiraciones espontáneas y las mandadas por el ventilador. Nunca deberá dar como correcta la frecuencia respiratoria pautada en el ventilador sin antes comprobarlo personalmente.
               Mientras controlamos la FR, podemos observar algunos hallazgos importantes como pueda ser el uso de la musculatura accesoria de la respiración, retracciones torácicas y movimientos asimétricos. Toda esta información junto con valores analíticos, gasométricos, la monitorización de la saturación de O2 y las presiones parciales del CO2 detectadas de forma  incruenta mediante el capnígrafo y el pulsioxímetro, reportará unos datos de indudable valor en cuanto a la función respiratoria del paciente.
               Hoy día se ha reducido el uso de la gasometría arterial (GSA) gracias a los métodos incruentos de medición de la Saturación de oxígeno y de las presiones parciales del dióxido de carbono. Sin embargo la GSA sigue siendo el control por excelencia del paciente respiratorio, y por lo tanto de aquel que está conectado a la VM.
               No vamos a indicar aquí como se realiza la extracción de una GSA, pero sí es necesario resaltar que se ha de esperar al menos 15 ó 20 minutos después de modificar los parámetros del ventilador, o de realizar una aspiración de secreciones al paciente, para que se produzca un equilibrio y el resultado de la misma sea fiel reflejo de la nueva situación del paciente. También sería necesario resaltar que una vez extraída la sangre, ha de ser enviada inmediatamente al laboratorio, pues de otra forma se alterarán notablemente los valores de la misma.


FRECUENCIA CARDÍACA

               Es imprescindible el control y la valoración de la frecuencia cardíaca del paciente conectado a VM, esta valoración y control ha de ser continuado, ya que se pueden producir trastornos del ritmo cardíaco debido a hipoxemia y acidosis, así como después de una intubación tras la estimulación del vago, nos podemos encontrar con bradicardias que hacen necesaria una actuación de urgencia. Todo ello unido a la patología de base que presente, es lo que hace que este tipo de  paciente deba estar sometido a una monitorización cardíaca continuada, siempre con las alarmas conectadas y cuya comprobación deberá realizarse de forma sistemática.


TEMPERATURA

               El aumento de la temperatura condiciona una mayor demanda de O2, lo que se puede traducir en un aumento de la demanda ventilatoria del paciente, lo cual será importante a la hora del ajuste de los parámetros ventilatorios en el respirador.
               Si nos encontramos con una FR aumentada, sin que se acompañe de un aumento de temperatura, nos puede estar indicando algún problema como pueda ser un descenso de la PCO2, un neumotórax, shock ó acidosis.


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TENSION ARTERIAL



La T.A. la podemos encontrar alterada por múltiples factores, entre ellos como vimos en el capítulo de las complicaciones relacionadas con la VM, nos podemos encontrar con una caída de la T.A. motivada por el aumento de presión transtorácica durante la VM, tanto más cuanto que dicha ventilación necesite el apoyo de una PEEP.
               Sin olvidar el estado general del paciente y su patología de base, una de las causas más frecuente de la caída de tensión arterial relacionada con la VM, es la hiperventilación inicial, sobre todo en un paciente con una E.P.O.C.
               Por todo ello el control de la T.A. se deberá efectuar al menos cada dos horas, siendo a veces necesario su control cada hora e incluso en algunos casos deberá estar monitorizada constantemente a través de una cánula endoarterial.


PRESIÓN VENOSA CENTRAL

               Debemos controlarla cada 2 ó 4 horas, pues es una medida importante a tener en cuenta para conocer el estado hídrico del paciente, así como su estado hemodinámico.

 

 

 


NECESIDAD DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

               Un paciente sometido a VM, ya sea mediante tubo endotraqueal o traqueostomía, ha perdido una función vital de la vía aérea superior como es la humidificación y calentamiento del aire que respiramos.       
  
               Por lo tanto el personal encargado de los cuidados de estos pacientes será el responsable de reemplazar esta humedad, ya sea mediante los humidificadores (nariz artificial, cascada,etc.) en el caso de  depender de la VM, ya sea mediante aerosolterapia en el caso de encontrarse en fase de destete (fase de desconexión del ventilador),e incluso podrá ser necesario en caso de secreciones muy espesas, la instilación de suero fisiológico previo a la aspiración de las mismas.
               Generalmente los cilios del árbol traqueobronquial actúan como un tapiz rodante, desplazando hacia arriba la humedad de las células calciformes y de las glándulas mucosas,(normalmente entre 250 a 500 ml/día) arrastrando con ello las materias extrañas, bacterias,etc. Debido a la acción del tubo o del traqueostomo, esta acción ciliar también se encuentra deprimida.
               Ya hemos visto las complicaciones que se pueden desarrollar relacionadas con la presencia de secreciones en el árbol bronquial. De entre ellas se hace necesario recordar: obstrucción del tubo endotraqueal, de la cánula de traqueotomía e incluso del traqueostomo, atelectasias, hipoventilación e infecciones graves. Todo lo cual puede llegar a poner en peligro la vida del paciente, siendo por tanto necesario la aspiración de las secreciones mediante una técnica siempre estéril, y la misma debe estar protocolizada en aquellas unidades que presten cuidados a este tipo de paciente.
               En cualquier caso, debemos de disponer de todo el material preciso antes de comenzar la maniobra de la aspiración, a saber:


  • Aspirador con capacidad para alcanzar niveles de aspiración entre 80 y 120 mmHg.
  • Sondas de aspiración de varios calibres (Usar de número no superior al doble del número del tubo endotraqueal)       
  • Guantes estériles desechables.    
                            



Dependiendo de las características de las secreciones y del protocolo establecido en su unidad, puede ser necesario la instilación de suero fisiológico previamente a la aspiración, en tal caso es indudable que previamente deberá tenerlo dispuesto, así como un AMBU conectado a un flujo de oxígeno para realizar al menos cinco ventilaciones después de la instilación y previo a la aspiración de las secreciones.
               Cuando introduzca la sonda en la tráquea, deberá hacerlo suavemente, sin aspirar, y parar cuando note resistencia, lo cual suele indicar que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcación traqueal, lo que se denomina la Carina.  Para evitar lesiones en la mucosa de la misma, antes de comenzar a aspirar deberá extraer la sonda 1 o 2 cm. Durante la aspiración la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio y aplicando la aspiración de forma intermitente, pues la aspiración continua mientras que se extrae la sonda, puede lesionar la mucosa traqueal. En todo caso, si el paciente presenta secreciones muy abundantes, puede estar indicado la aspiración continua.  Desde su inserción hasta su retirada, no deberá permanecer en la tráquea más de 10 a 12 segundos.

El modo y la frecuencia de las aspiraciones, estarán en función de la patología que presente el paciente, así no obtendrá el mismo tratamiento el paciente con neumonía, que aquel que presente un Edema Agudo de Pulmón, o aquel otro que presente un status asmático, de esta forma, los cuidados en relación a la aspiración de secreciones, vendrán definidas por el tipo de paciente, los protocolos existentes en su unidad y el consenso a que llegue con el clínico responsable del tratamiento médico. 

                Si aspiramos con frecuencia a un paciente que presente secreciones espesas, sin que previamente lavemos la vía aérea, puede desarrollar una traqueítis. Un signo de esta es la tos áspera y seca que aparece siempre que se estimula la tráquea, la instilación de 1 ml de lidocaina al 1% cada 2 o 4 horas después de aspirarle, y siempre bajo prescripción médica, o siguiendo el protocolo de su unidad,  puede ayudar a controlar la tos. La excesiva irritación de la mucosa traqueal puede causar finalmente hemorragia, en tal caso nos encontraremos secreciones hemáticas y mayor riesgo de formación de un tapón mucoso.
               En caso que el paciente presente traqueitis, será conveniente no aspirar más allá del tubo traqueal, a menos que sea absolutamente necesario, pues en tal caso irritaremos aun más la mucosa traqueal.
               La hidratación del paciente es una medida profiláctica para prevenir la acumulación de secreciones persistentes y espesas. La mayoría de los pacientes deberán tomar de 2 a 3 litros de líquidos diarios, ya sea, por  S.N.G. o por vía endovenosa. En todo caso el aporte de líquidos es una decisión que habrá que consensuar con el médico, ya que en algunos pacientes puede estar contraindicado, como puede ser en la insuficiencia cardiaca, el Edema de Pulmón, insuficiencia renal, o en pacientes con ictus o traumatismo craneal en cuyo caso pueden presentar un aumento de presión intracraneal.                                                                                                                                                                                                          

SIGNOS QUE NOS INDICARAN LA PRESENCIA DE SECRECIONES

               La aspiración de secreciones no está exentas de ciertos riesgos, es por ello que no debe aspirarse al paciente cuando esto sea innecesario, por ello previamente tendremos que hacer una valoración buscando los siguientes signos:


  1. Secreciones visibles en el tubo orotraqueal.
  2. Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o ásperos.
  3. Disnea súbita.
  4. Crepitantes en la auscultación.
  5. Aumento de las presiones transtorásicas y caída del Volumen minuto.
  6. Caída de la saturación de oxígeno y aumento de las presiones de gas carbónico.


               En el caso de que existiese cualquiera de estos signos, la aspiración de secreciones está plenamente justificada. 
                

RIESGOS DE LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES                 

               La aspiración es importante durante los cuidados traqueales, pero no está exenta de ciertos riesgos, que difícilmente podrían considerarse de poca importancia. Entre estos riesgos vamos a analizar:
HIPOXIA

ARRITMIAS

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

ATELECTASIAS

PARO CARDÍACO

RIESGO DE INFECCIÓN EN ENFERMERÍA
              
               :

Hipoxia

               Cuando aspiramos a un paciente, además de secreciones, también le aspiramos oxígeno, es por ello que se hace necesario hiperinsuflar al paciente antes y después de la aspiración, administrando al menos cinco insuflaciones con ambu conectado a un flujo de oxígeno al 100%. En el caso de estar conectado a un ventilador, podemos cambiar la FIO2 al 100%, esto ya lo realizan previamente los ventiladores más modernos mediante un mando adecuado para ello y por un tiempo que suele ser de un minuto, aunque esto va a variar en función del modelo de ventilador que se use.

Arritmias

               La arritmias pueden estar provocadas por la hipoxia miocárdica y por la estimulación del vago, como ya vimos en las complicaciones  de la intubación la estimulación del vago puede provocar una bradicardia. Como quiera que los pacientes conectados a VM  deben estar constantemente monitorizados, deberemos controlar la frecuencia y ritmo cardiaco en todo momento mientras realizamos la aspiración de secreciones y detectar cambios significativos. 

Hipotensión

               Esta complicación puede aparecer como resultado de la hipoxia, bradicardia y estimulación del vago. La aspiración produce una maniobra semejante a la tos que puede favorecer la hipotensión, por tanto asegúrese de controlar los signos vitales después de una aspiración, especialmente la tensión arterial. En el caso de que ésta sea controlada de forma cíclica y anotada en gráfica, anote también la coincidencia con la maniobra de aspiración en el caso que se encuentre por debajo de lo acostumbrado, en caso contrario podría suponer la implantación de medidas terapéuticas: aporte de líquidos, aminas, etc. sin que exista realmente necesidad de ello controle nuevamente la T.A. transcurrido 10 minutos de la toma anterior.

 

Atelectasias

               La alta presión negativa durante la aspiración, puede causar colapso alveolar e incluso pulmonar. Con el fin de prevenir esta complicación, asegúrese de que la sonda de aspiración es del tamaño adecuado. Una regla de oro a seguir: la sonda de aspiración no ha de ser más de un número mayor que el doble del tamaño del tubo endotraqueal. Por ejemplo si un paciente lleva un tubo endotraqueal del nº 5, lo apropiado será una sonda de aspiración del nº 10 (como máximo del nº 12), una sonda del nº 14 aumentaría el riesgo de colapso alveolar. Con un tubo endotraqueal del nº9 podremos usar una sonda de aspiración del nº18. Asimismo el nivel seguro para la aspiración estará comprendido entre 80 y 120 mmHg.

Paro cardíaco

               Es la complicación más grave de todas las que nos puedan aparecer como consecuencia de la aspiración de secreciones. Por ello busque los signos clásicos de paro inminente. Observe el monitor cardiaco en busca de arritmias durante y después de la aspiración. En caso que aparezcan, deje de aspirar y administrele el oxígeno al 100% hasta que el ritmo cardiaco vuelva a la normalidad, en caso contrario de orden para que le acerquen el carro de parada, avisen al médico y dispóngase para realizar en caso necesario una RCP.

Riesgo de infección en el personal de enfermería

               Si bien los riesgos de contagio durante la maniobra de aspiración de  secreciones es algo que ya ha estado definido en innumerables citas bibliográficas, es recientemente y debido a la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), cuando se toma más conciencia del riesgo real que supone la citada maniobra. Con respecto al SIDA, son muchas las autoridades en el tema que consideran la sangre, secreciones y líquidos corporales de todos los pacientes como elementos altamente contaminantes.
               Los Centers for Disease Control (CDC), recomiendan que se tomen precauciones universales siempre que se aspire a un paciente. De esta forma además del uso de guantes, deberá llevar siempre gafas protectoras y mascarilla durante la aspiración. Si presenta cortes o abrasiones en las manos, o presenta las mismas agrietadas, los CDC aconsejan que no realice la técnica de aspiración. En el caso de no existir nadie más que pueda realizar la aspiración, se deberá colocar dos pares de guantes para una mayor protección. En el caso de presentar lesiones que no cubren los guantes, deberá colocarse una bata.
               En mi experiencia personal en Unidades de Cuidados Intensivos, he observado que son pocos los profesionales de enfermería  que hacen uso de mascarilla cuando realizan una aspiración de secreciones, quedando éstas relegadas en la mayoría de los casos para cuando nos encontramos con un paciente ya diagnosticado de SIDA, TBC y Hepatitis, y en algunas ocasiones condicionamos su utilización dependiendo  que presenten las secreciones olor fétido y aspecto desagradable. En todo caso en ninguna ocasión he presenciado el uso de gafas protectoras.

               Espero que estas notas sirvan para que en el futuro al realizar una aspiración de secreciones, aplique no solo las medidas de barrera hacia el paciente, sino que cuide también su propia protección.


RUIDOS RESPIRATORIOS

               Se deberían auscultar los sonidos respiratorios de un paciente conectado a VM cada 2 horas, y si es posible coincidiendo con la toma de las constantes vitales, con el fin de verificar si la ventilación es eficaz en ambos campos pulmonares, o si existen zonas mal ventiladas, con secreciones o atelectásicas.
               Normalmente los ruidos respiratorios del paciente conectado a VM se escuchan con facilidad. Registre la disminución de los ruidos respiratorios e informe de ello inmediatamente. La disminución de los ruidos respiratorios nos puede estar indicando que existe una ventilación inadecuada, posiblemente debido a una acumulación de secreciones y atelectasia. En todo caso la ausencia de los ruidos respiratorios es un signo grave cuyo tratamiento es urgente, relacionándose normalmente con la aparición de un neumotórax,  de una intubación selectiva por error, o puede deberse a la movilización involuntaria del tubo endotraqueal.
     Es importante por lo tanto auscultar los ruidos respiratorios después de colocar al paciente en la posición adecuada (después del aseo, cambios posturales, etc.) y después de manipular el tubo endotraqueal (cambios de sujeción, aseo de la boca , etc.).
    

Con respecto al tubo endotraqueal, observará que se encuentra numerado. Una vez que se intuba al paciente y se realiza el control de la ventilación de ambos campos pulmonares y el control radiográfico, si el tubo está correctamente situado, señalaremos el número que se encuentra situado más cerca de la boca del paciente, lo anotaremos en la gráfica de control y en la hoja de enfermería, y también sería oportuno señalarlo con un rotulador de tinta indeleble.


FUGA DE GAS
               Si al auscultar al paciente escucha unos ruidos respiratorios disminuidos por igual en ambos campos pulmonares junto a unos sonidos respiratorios ásperos y ruidosos procedentes de la boca del paciente, quizás se haya salido el tubo, o el neumotaponamiento (conocido coloquialmente por el "globo") se ha deshinchado o roto. Esto es lo que se denomina " fuga " a nivel del tubo. Ante la existencia de una fuga podrá observar una caída del volumen minuto en el ventilador, que se solucionará cuando solucionemos la fuga. El globo o neumotaponamiento debe tener una presión tal que impida la fuga de aire durante la VM, pero que no sea excesiva con el fin de no colapsar los capilares sanguíneos que nutren la tráquea. De esta forma su presión deberá estar alrededor de los 25 cm H2O.
               La presión se medirá con un manómetro, pero en caso de no disponer del mismo, podremos usar la columna de mercurio del manómetro salvando las equivalencias en lo que se refiere al cm de H2O y el mm Hg.

              

PRESIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO

               Los pasos para inflar el manguito y medir la presión del mismo, serán los siguientes:



  • Desinflar el globo por completo ( previamente aspirar secreciones de la boca).
  • Conectar el manómetro y una jeringa a una válvula tridireccional (llave de tres pasos). El otro extremo de la llave se colocará en el manguito del neumotaponamiento.
  • Inyectar 1 ml. de aire en el manguito durante la inspiración.
  • Escuchar la salida de aire (fuga) con el  estetoscopio en un lateral del cuello, si se escucha fuga se inyecta más aire en el manguito hasta que se deje de escucharse, controlando siempre la cantidad de aire que se introduce.
  • Una vez que se ha logrado evitar la fuga, comprobar la presión que ha sido necesaria a tal fin y anotar junto con la cantidad de aire necesario.
  • Por último desconectar el manómetro y la jeringa, dejando la llave tridireccional cerrada , o si se quiere retirándola también.



               En el caso que precisemos  más de 25 cm H2O para prevenir una fuga de aire, será necesario notificar, quizás el paciente necesite un balón más grande.
               Si no se precisa una oclusión traqueal total, podemos utilizar la llamada  técnica de fuga mínima  cada 8 horas con el objeto de controlar la presión del balón. Para realizar dicha técnica primero aspire el tubo traqueal y la boca del paciente con el fin de prevenir una broncoaspiración, use una jeringuilla de 10 cm y coloque el estetoscopio sobre el cuello del paciente, mientras insufla poco a poco el manguito, escuche los sonidos de la fuga que se producen durante la inspiración, y cuando deje de escuchar la fuga, deje de inflar el balón. Luego aspire un poco de aire (aproximadamente 0,1 ml) hasta que pueda oir solo una pequeñísima fuga.
               Sobre la práctica de desinflar el balón durante unos cinco minutos para prevenir las lesiones de la mucosa traqueal, se ha demostrado que es ineficaz, amén de la poca tolerancia de los pacientes, sobre todo de aquellos que tienen instauradas una PEEP.
               Hoy existen en el mercados tubos endotraqueales que no requieren mediciones de la presión del balón, por ejemplo el Shirley VAP (siglas que significa válvula para aliviar la presión). Este tubo tiene una válvula que expulsa automáticamente cualquier volumen de aire que pudiera elevar la presión por encima de los 25 mm Hg.


PARÁMETROS VENTILATORIOS
               Es conveniente realizar como mínimo cada 6 u 8 horas una valoración del equipo para cerciorarse de su normal funcionamiento y anotar los ajustes de los mismos.
     Todos estos ajustes deberán quedar reflejados generalmente en la propia gráfica del paciente, y en caso de que no se disponga, deberá existir una hoja impresa a tal fin, donde podamos señalar:
                                               


  • PEEP
  • MODO VENTILATORIO                                                             
  • TRIGGER
  • FRECUENCIA RESPIRATORIA PREAJUSTADA         
  • SUSPIRO
  • FRECUENCIA RESPIRATORIA ESPONTÁNEA                         
  • ASB
  • RELACIÓN INSPIRACIÓN:ESPIRACIÓN
  • FIO2
  • PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA
  • PRESIÓN INSPIRATORIA MESETA
  • VOLUMEN ESPIRATORIO
  • MODELO DE VENTILADOR UTILIZADO


             
Asimismo se deberán comprobar:
 Los límites de las alarmas de volumen y presión, comprobando asimismo que funcionen.
Estado de las tubuladuras y la existencia de agua en las mismas si se dispone de un humidificadoR, tipo  cascada, y en caso positivo efectuar su drenaje.
Comprobar el nivel de agua del humidificador y  su temperatura.
Comprobar la PEEP pautada y la que realmente está haciendo el paciente.

 

 

 

ESTADO NUTRICIONAL

               En 1858  escribió Florence Nightingale que el objetivo de la Enfermería era "poner al paciente en el mejor estado para que la Naturaleza actúe sobre él ". Pues bien el estado de nutrición de cualquier paciente es condición indispensable para lograr el restablecimiento del mismo.
               La nutrición adecuada es indispensable para el funcionamiento del sistema inmunitario. La disminución de las reservas proteínicas da por resultado la atrofia de los tejidos linfoides, depresión de la respuesta de anticuerpos, reducción del número de células T circulantes y limitación de la función fagocitaria. Como resultado la susceptibilidad a las infecciones aumentan en forma considerable. Cuando se padecen enfermedades graves, aumentan las necesidades nutricionales y esto puede contribuir a la depleción de proteínas y un mayor riesgo de limitación a la respuesta inmunitaria y aparición de sepsis.
               Cuando realizamos este tipo de consideraciones podría entenderse que nos estamos saliendo del espíritu de esta guía, pero nada más lejos de la verdad. Como vimos en la introducción de la misma, un paciente  puede pasar a depender de un ventilador por múltiples razones, estando relacionado en la mayoría de los casos con enfermedades extremadamente graves  que hace necesario unos cuidados intensivos que interesan a todos los órganos. Asimismo también es decisivo un equilibrado aporte nutricional para la buena conservación de la función pulmonar.  
               Normalmente vamos a distinguir dos tipos de nutrición que suelen ser adecuadas en estos pacientes: La N.P. (nutrición parenteral) , cuyos cuidados han de estar establecidos en forma de protocolo en cada unidad hospitalaria, y la N.E. (nutrición enteral) a través de sonda nasogástrica.
               No es misión de este manual detallar los cuidados que requieren los pacientes que se nutren a través de la S.N.G., pero es de destacar el uso siempre que sea posible de una sonda de silicona o poliuretano,incluso podríamos usar las sondas yeyunales, las cuales son más flexibles y poseen un diámetro inferior. Se han realizado estudios que relacionan la fístula traqueoesofágica con la intubación endotraqueal y la sonda nasogástrica rígida. El tubo endotraqueal con el neumotaponamiento comprime la pared de la tráquea, ésta a su vez comprime la pared del esófago contra la S.N.G. y ello puede provocar mediante un decúbito la nefasta fístula.
               No siempre será facil de determinar que el paciente presenta esta complicación, los signos pueden ser inespecíficos o leves. La fuga de aire alrededor del neumotaponamiento, combinada con la distensión abdominal, nos deberá poner en estado de alerta. Otro signo clave será la necesidad de mayor cantidad de aire a la hora de realizar el sellado traqueal con el balón. Si al realizar una aspiración de secreciones nos encontramos con sustancia alimenticia también podrá ser señal de la existencia de una fístula.         
               También será importante señalar que en pacientes intubados o que presenten traqueostomías, los episodios de tos compulsiva pueden hacer que la S.N.G. pase de su localización en el  estómago a la boca del paciente con lo cual el contenido alimenticio comenzará a pasar a la tráquea, quedando retenido a nivel del neumotaponamiento, y pasando a través del mismo, en cantidades variables dependiendo del sellado de éste a la tráquea, provocando necesariamente la infección de las vías respiratorias.

COMODIDAD DEL PACIENTE CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA

               Es una de las principales obligaciones del personal de enfermería, el prestar los cuidados necesarios para que el paciente conectado a VM se encuentre tan cómodo como sea posible.
              


Si no prestamos los cuidados necesarios, esta forma de sujetar el TOT provocará lesiones necróticas.


                
 El tubo endotraqueal, que deberá permanecer fijado para evitar los desplazamientos indeseados del mismo, deberá ser cambiado al otro lado de la boca de forma cíclica, con el fin de evitar ulceraciones en la comisura de los labios. Asimismo la cinta adhesiva que sujeta el tubo deberá ser cambiada periódicamente y limpiada la zona, se volverá a colocar en otra zona distinta a la anterior. En el caso de usar otros dispositivos, nos aseguraremos tanto de la fiabilidad del mismo así como nos cuidaremos que su empleo no produzca daño alguno sobre la piel del paciente.

              
            


El aseo del paciente conectado a VM, se realizará igual que el de cualquier paciente encamado, pero teniendo presente algunos cuidados específicos:
 El aseo total del paciente deberá ser realizado por la enfermera encargada de su cuidado y un auxiliar de enfermería, y durante el mismo deberá controlar todos aquellos cambios que se puedan producir tanto en las constantes vitales del paciente como en la sincronía del paciente con el ventilador, sobre todo en los decúbitos laterales. Asimismo deberá cuidar durante la manipulación del paciente que el tubo endotraqueal no se desplace de su localización


               Previo al aseo general, será conveniente retirar la perfusión de alimentos a través de la S.N.G. al menos una hora antes de iniciar el mismo, con el objeto de impedir el reflujo gástrico que podría surgir como consecuencia de los distintos decúbitos.       
               El aseo de la boca deberá de realizarse periódicamente, siendo aconsejable hacerlo al menos cada doce horas: por la mañana,  previamente al comienzo de la nutrición enteral por S.N.G. y antes del control radiográfico a que estos pacientes suelen estar sometidos diariamente, con el objetivo de visualizar la localización del tubo una vez concluidos los cuidados de la boca. Y  por la noche coincidiendo con el aseo total.
               Las zonas más accesibles deberán ser limpiadas mediante una torunda empapada en un antiséptico, el resto deberá limpiarse instilando con una jeringuilla el antiséptico a la vez que lo retiramos mediante una aspiración suave con una sonda de pequeño calibre y de forma intermitente, con el fin de no dañar la mucosa oral. Esta maniobra deberá ser realizada con suma delicadeza, pues el paciente puede presentar un reflejo nauseoso que puede desencadenar un vómito. Previo a esta maniobra, deberemos comprobar la perfecta estanqueidad que debe presentar el neumotaponamiento.
               Para prevenir úlceras por decúbito y asegurar una óptima ventilación, hágale cambios posturales al menos cada dos horas. Hemos de tener presente que la dependencia de la ventilación mecánica, no debe ser obstáculo para que podamos sentar al paciente, y si no existe ningún inconveniente, sería aconsejable sentarlo en una silla por un breve espacio de tiempo.      En relación con los cambios posturales, es conveniente recordar que un paciente en los decúbitos laterales, puede sufrir alteraciones en la relación ventilación/perfusión que agraven una hipoxemia preexistente.


NIVEL DE CONCIENCIA

               El primer signo que advierte de una oxigenación inadecuada en un paciente dependiente de la VM, normalmente es la modificación de su nivel de conciencia. El examen del nivel de conciencia puede resultar dificultoso cuando nos enfrentamos a un paciente intubado o al que se le ha practicado una traqueotomía. Por ello en primer lugar hay que tener en cuenta si el paciente está recibiendo algún tipo de sedación, relajantes musculares o hipnóticos que impidan la comunicación o que afecten a su estado neurológico, con lo cual no podremos valorar correctamente esta situación.
               En el caso que el paciente esté totalmente despierto y no se le esté suministrando ninguna medicación que altere su nivel de conciencia o su capacidad para el movimiento y la comunicación, tendremos que valorar si presenta algún tipo de ANSIEDAD, y en caso que la presente, hemos de intentar reconocer las causas que la provocan. Esta ansiedad puede deberse a muchos factores, como puede ser una necesidad de información, una dificultad para expresar sus sentimientos, miedo hacia el medio ambiente en que se encuentra, falta de contacto familiar (sobre todo en niños) con lo que se altera la necesidad de seguridad, etc. También la ansiedad puede estar provocada por una hipoventilación, o una mala sincronía  con el ventilador, etc.
               Por todo ello se hace necesario para realizar esta valoración, establecer con el paciente la máxima comunicación posible: presentarse y explicarle de una forma sencilla todo lo que le rodea; el porqué no puede hablar ni respirar cuando quiere; el porqué del tubo; comunicarle donde se encuentra su familia y los horarios de visita; procurarle medios de comunicación (alfabeto, cartas de colores, imágenes, etc.), procurarle una postura cómoda y en definitiva, todo lo que usted mismo se preguntaría de encontrarse en esa situación. Y sobre todo no deje que el paciente le proyecte su ansiedad,  porque ello bloqueará totalmente cualquier intento de comunicación.
               También es importante conocer que el estado de ansiedad del paciente puede ser la causa de una desadaptación al ventilador, y que no siempre es el uso de sedantes y relajantes la mejor forma de conseguir su adaptación.
pmoyamarin@gmail.com